Images are copyrighted by their respective owner and you don’t have permission to download them.

Close

Toestemming formulier

Toestemming formulier
Ondergetekende (Naam)
Ondergetekende (Naam)
First
Last
Verklaart hierbij het volgende;

  • De keuze om een tatoeage te laten zetten heb ik weloverwogen en uit vrije wil genomen.
  • Voor en tijdens de behandeling was ik niet onder invloed van alcohol of drugs.
  • Ik ben geïnformeerd over de risico’s die kunnen ontstaan als gevolg van het zetten van de tatoeage, zoals infecties, littekenvorming en allergische reacties.
  • Ik heb op dit moment geen verkleuringen, zwellingen, bulten of enige andere vorm van irritatie op mijn lichaam en beschouw mezelf gezond genoeg om deze tatoeage te laten zetten.
  • Ik gebruik op dit moment geen antistollingsmiddelen
  • Ik ben op de hoogte van het feit dat het zwangere vrouwen wordt afgeraden om een tatoeage te laten zetten (verhoogde kans op infecties)

Let op; Indien uw tatoeage dient ter camouflage van een bestraling- of operatie litteken bespreek dit dan eerst met de arts door wie u bent behandeld of door wie u word gecontroleerd, indien u bij een dermatoloog onder behandeling bent, raadpleeg deze dan alvorens u besluit een tatoeage te laten zetten.

Ik lijd aan enige vorm van:

Hemofilie (bloedstollingsproblemen)
Contactallergie (overgevoeligheid)
Chronische huidziekten (psoriasis, eczeem etc.)
Diabetes (suikerziekte)
Hart- en vaatafwijkingen
Immuunstoornis (stoornis in het lichamelijke afweersysteem)
Ik heb verdovende zalf aangebracht (en ben mij bewust van eventuele complicaties ten gevolge van)
Het aanbrengen van een tatoeage word sterk afgeraden als een of meerdere keren.."ja" van toepassing is.

Daarnaast heb ik informatie ontvangen betreft de risico’s en de nazorg voor tatoeages

Persoonlijk Gegevens

Name
Name
First
Last
Address
Address
City
State/Province
Zip/Postal
Country

Onder 16 jaar?

Name
Name
First
Last
Wettelijk vertegenwoordiger (indien onder 16 jaar)
Wettelijk vertegenwoordiger (indien onder 16 jaar)
First
Last
Toestemming
Toestemming